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インシデント事例検討会 ~おしごとかいぜんレポート~

投稿日:2023年11月1日

 

ティンクルなごやでは、スタッフが参加する様々な委員会や会議を定期的に開催しています。今回は医療安全管理委員会の取り組みをレポートします。

 

医療安全管理委員会では利用者さんに施設で安全にお過ごしいただくための活動をしています。骨折予防や、車椅子やベットからの転落転倒防止のためのマニュアル整備、指差し呼称の推進、誤薬防止の手順の確認、個人情報保護のための保険証貸し出し手順の周知など、すべてのスタッフが関わる活動を行っています。

 

また、施設内ではスタッフが日々のケアや介護を行うなかでヒヤリとしたことや、ハッとしたことについて自発的に報告(インシデント報告)をすることになっています。そのインシデント報告を施設内で共有し、再発防止にむけて各部署や施設全体で検討し、業務改善を行うための働きかけを行っています。

 

10月下旬にはインシデント報告に関する事例検討会を実施し、院長はじめ多くのスタッフが参加しました。昨年度中に発生したインシデントの中から薬剤、リハビリ、2階病棟、3階東病棟、3階西病棟、総務部の各部署が1つずつ事例を挙げ、インシデントを選定した経緯や、各部署で協議・検討し対応されたことが発表されました。検討会を実施することにより各部署での取り組みを知ることができ、学びとなりました。

 

 

事例発表に耳を傾ける多数のスタッフの写真

 

 

労働災害における経験則の1つであるハインリッヒの法則では、1件の重大事故の背景には29件の同様な軽微な事故、さらに300件のヒヤリハットが存在するといわれています。

 

ティンクルなごやにおいてもインシデント報告を継続し、インシデントに対する分析、対策を検証し、利用者さんに安全に暮らしていただくために努めていきたいと思います。